「元気ハワイ」お申し込みフォーム

「元気ハワイ」のトリートメントへのお申し込みは、こちらのフォームよりお願いいたします。

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* 性別 / 年齢 女性 /
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(ご記入いただいた電子メールアドレスに、確認のご連絡を差し上げます。入力いただいた電子メールアドレスを、十分ご確認ください。電子メールアドレスは、半角の英数字にてご記入ください。また、携帯電話やスマートフォンの電子メールアドレスにてお申し込みのお客様で、受信設定でドメイン指定受信を設定している方は、お申し込みフォームにご記入いただく前に、「genkihawaii.com」を個別に受信したいドメインとして、あらかじめ追加設定していただきますよう、お願いいたします)
   
* 電話番号
   
* ハワイ(オアフ島)への到着日時と滞在日数 時頃 /
* ハワイ(オアフ島)での滞在先
   
* ご希望の施術日時
* ご希望のトリートメント名
   
* 紹介者がいらっしゃいますか? 紹介者名
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